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2019护考第二章第六节考点精讲：冠状动脉疾病病人的护理
冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理
冠状动脉疾病是指冠状动脉粥样硬化后造成管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、坏死的心脏病，简称冠心病。目前一般分为稳定型心绞痛和急性冠状动脉综合征两大类，急性冠状动脉综合征又包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。
以往的观点，冠心病临床分5种类型：隐匿型(无症状性心肌缺血)、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型(缺血性心肌病)、猝死型。
本病目前认为与下列危险因素有关：吸烟、高血压、高脂血症、高血糖(或糖耐量异常)、高体重(肥胖)、高龄(>40岁)，此外与性别、缺少体力活动(久坐不动)、饮食不当、遗传等也有关。
(一)心绞痛
心绞痛是指冠状动脉因狭窄或痉挛引起供血不足，导致心肌暂时缺血、缺氧所引起的临床综合征。
1.病因
主要是冠状动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛、狭窄也可引起心绞痛。
2.发病机制
心脏对机械性刺激并不敏感，但心肌缺血缺氧则引起疼痛，当冠状动脉供血与心肌的需求之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。
3.临床表现
典型症状为发作性胸痛和胸部不适，多发生在胸骨后上中段或心前区部位，常放射至左肩，沿左臂内侧至环指和小指，向上放射可至颈、咽部和下颌部。胸痛呈压榨、憋闷、紧缩、烧灼或窒息感，偶伴濒死、恐惧感。一般挂续l～5分钟，不超过15分钟。发作常因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等情况而诱发，早晨和上午是心肌缺血的好发时段。体征为发作时可见病人心率增快、面色苍白、冷汗、血压升高。心电图检查缓解期可无任何表现。发作期可见ST段压低>0.lmV，T波低平或倒置。
4.治疗要点
(l)心绞痛发作期治疗：立即休息。药物治疗，硝酸酯类药物是最有救、作用最快终止心绞痛发作的药物，可扩张冠脉，增加冠脉血流量，同时扩张外周血管，减轻心脏负担而缓解心绞痛。如舌下含化硝酸酯甘油0.3～0.6mg(硝酸甘油经舌下丰富的毛细血管吸收后，直接进入上腔静脉，进入右心房)，1～2分钟开始起效，作用持续30分钟左右。药物还有硝酸异山梨酯(消心痛)等。
(2)缓解期治疗：避免诱发因素。
(3)药物治疗：使用硝酸酯制剂、β受体阻滞药、钙拮抗药、抑制血小板聚集(肠溶阿司匹林)等药物。
(4)其他治疗：经皮腔内冠状动脉成形术、主动脉-冠状动脉旁路移植手术。
5.护理问题
①疼痛与心肌缺血、缺氧有关。②活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。③潜在并发症：心肌梗死。④知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。
6.护理措施
(1)心绞痛发作时立即卧床休息，协助病人满足生活需要。
(2)给予持续吸氧，氧流量为2～4L/分。
(3)用药护理包括监测血压及心率的变化，注意滴速的调节，嘱病人及家属不可擅自调节滴速，以免引起低血压。
(4)持续心电及生命体征监测，观察病人有无心律失常，面色、心率、呼吸及血压变化。
(5)向病人讲解引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。
(6)根据病人的心功能分级情况决定病人的活动量。
(7)配合医生做好经皮腔内冠状动脉成形术和外科手术治疗。
7.健康教育
(1)心理指导：保持良好的心态，讲明情绪激动、焦虑等可诱发和加重病情。
(2)饮食指导：饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化的饮食，少食多餐，不宜过饱，避免暴饮暴食，忌烟、酒。不饮浓茶、咖啡。肥胖者应限制饮食，减轻体重。
(3)活动和休息指导：合理安排休息和活动，心绞痛发作时立即停止活动。
(4)用药指导：按医嘱服药，服用硝酸酯类药物后常有头胀、面红、头晕、心悸等血管扩张的表现，应用硝酸甘油时，含药后应平卧，以防直立性低血压的发生，注意硝酸甘油需避光保存，按失效期(一般为6个月)及时更换。
(5)病情指导：警惕急性心肌梗死的发生：如有疼痛频繁发作、程度加剧、持续时间延长、休息或药物不能缓解或休息时发作等情况，要及时通知医生。
(6)生活指导：外出注意保暖，因寒冷可刺激冠状动脉收缩，使心肌缺血，诱发心绞痛。洗澡水温不宜过冷或过热，时间不宜过长，避免在饱餐或饥饿时洗澡。
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(二)急性心肌梗死
急性心肌梗死是冠状动脉急性完全或几乎完全闭塞导致的一系列临床综合征。
1.病因与发病机制
基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支冠状血管管腔狭窄，而侧支循环未充分建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地发生急性缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。绝大多数急性心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持久痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。诱因可能为：晨起、上午交感神经活动增加;重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便;饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高;休克、脱水、大量出血、外科手术或严重心律失常导致心排血量下降，冠脉血流量锐减。以上因素均可诱发心肌梗死。急性心肌梗死病人不能维持正常有效循环血量的主要原因是心排血量减少。
2.临床表现
(1)疼痛：多于早晨发生，心前区剧烈疼痛为最早出现和最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。少数病人症状不典型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无疼痛表现。
(2)胃肠道症状及发热：恶心、呕吐、上腹胀，重者可有呃逆。疼痛发生后24～48小时有发热，由心肌坏死组织吸收引起。
(3)心源性休克：胸痛发作中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解时，收缩压<80mmHg，同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，常于心肌梗死后数小时至l周内发生。
(4)心律失常：以室性心律失常为主，是最常见的猝死原因，多发生于病后1～2天，前24小时内发生率最高，也最危险。心室颤动常是急性心肌梗死早期(尤其是24小时以内)最主要的致死原因。前壁心肌梗死易发生快速室性心律失常，如室性心动过速，频发性、多源性室性期前收缩等。出现室性心动过速，应高度警惕心室颤动的发生。下壁心肌梗死常易发生慢性心律失常，如房室传导阻滞等，并伴有血压下降。体征包括心率增快或变慢;心尖区第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律。
心肌梗死的4个主要并发症为栓塞、乳头肌功能不全、心室壁瘤、心脏破裂。
3.辅助检查
心电图检查是急性心肌梗死最有意义的辅助检查。
(l)心电图特征性改变：病理性Q波(宽而深)，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。
(2)心电图动态性改变：抬高ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波倒置加深，呈冠状T波，逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立;病理性Q波永久遗留。
(3)心电图定位诊断：Vl、V2、V3导联示前间壁心肌梗死，V1—V5导联示广泛前壁心肌梗死，I、aVL导联示高侧壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁心肌梗死。
(4)血清心肌蛋白及心肌酶测定：主要有肌红蛋白、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶(CPK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)等。其中，CPK是出现最早、恢复最早的酶，也是最早发生变化的、急性心肌梗死特有的酶。
①肌红蛋白：可作为急性心肌梗死早期诊断的敏感指标，优于CK-MB，但特异性不强。其在心肌梗死发病后30分钟至2小时升高，12小时内达高峰，24～48小时恢复正常。
②cTnT:是诊断急性心肌梗死的确定性标志物，特异性高。
③cTnI:与cTnT相比，具有较低的灵敏度和较高的特异性。
④CPK及CK-MB:3～8小时增高，10～30小时达峰值，恢复正常时间为CPK3～4天，CK-MB2～4天。CK-MB与CPK相比，高峰出现早，恢复也较早，CK-MB早期诊断的灵敏度明显高于CPK。CK-MB的敏感性和特异性均极高，常用于判断溶栓是否成功。
(5)其他：可有反应性白细胞增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，C反应蛋白，增高，血沉增快。
4.治疗要点
(l)休息：急性期卧床休息12小时，如无并发症，24小时应鼓励病人床上活动四肢，第3天床边活动，第4天逐步增加活动，1周内可达到每天3次步行100～150m。
(2)监护：心电图及生命体征监护。
(3)吸氧：主要目的是改善心肌缺氧，减轻疼痛。
(4)抗凝：嚼服肠溶阿司匹林。
(5)止痛：哌替啶或吗啡。
(6)心肌再灌注：应在发病12小时内、最好是3～6小时应用。
①经皮冠状动脉介入治疗(PCI)：分直接PCI、补救PCI和溶栓治疗再通后PCI。
②溶栓疗法：有出血性、缺血性脑血管疾病，颅内肿瘤，近期有过内脏出血或创伤史、手术史，未控制的>180/ll0mmHg的高血压等情况为禁忌。常用药物有肝素、尿激酶、链激酶、重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活药等。
(7)心力衰竭和休克的治疗：急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄类药物。
(8)治疗心律失常：对无脉室性心动过速或心室颤动，治疗同心肺复苏。室性心律失常首选利多卡因，但由于目前治疗技术的提高，恶性心律失常的发生率已减少，不提倡预防性使用利多卡因，因其弊大于利。发生心室颤动时立即实施电复律。房室传导阻滞可用阿托品或异丙肾上腺素等药物，严重者应安装人工心脏起搏器。
(9)二级预防：完全戒烟且不可处在吸烟的环境中;血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾功能不全者应控制在130/80mmHg以下;控制饮食，治疗糖尿病，糖化血红蛋白<7%;体重指数控制在18.5～24.9;严格降脂;预防心律失常;应用抗血小板药如阿司匹林;应用硝酸酯类药抗心绞痛。
5.护理问题
①疼痛与心肌缺血坏死有关。②活动无耐力与氧的供需失调有关。③有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。④潜在并发症：心律失常、心力衰竭。⑤恐惧与剧烈疼痛造成的濒死感有关。
6.护理措施
(1)休息：对疑有心肌梗死的入院病人，应尽可能减少相关性不大的辅助检查(如X线检查)，以免加重病人心脏负担。卧床病人24小时后应鼓励做床上被动运动，防止下肢静脉血栓形成。
(2)给氧：流量为4～6L/分，主要目的是改善心肌缺氧，减轻疼痛。
(3)病情观察：心电监护，监测心率、心律、血压的变化，发现心律失常、猝死和休克的征兆，及时通知医生给予处理。
(4)镇静止痛：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油静脉滴注，烦躁不安者可肌内注射地西泮(安定)，注意监测有无呼吸抑制、血压下降、脉搏加快等不良反应。
(5)饮食：低盐、低热量、低脂、易消化饮食，少量多餐、避免饱餐，发病4小时内禁食，发病1周内流质或半流质饮食。忌烟、酒。适量增加纤维素类食物，防止便秘，切忌用力排便，以免诱发心律失常、心脏破裂及猝死，应予缓泻药或开塞露。
(6)控制心源性休克、心律失常、心力衰竭等并发症的发生。
(7)应用抗血小板及抗凝药物：如阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗如应用尿激酶等应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点、胃黏膜等浅表小量出血。
(8)PCI术后护理：停用肝素4小时后，复查全血凝固时间。观察足背动脉搏动情况、术区有无出血、血肿。
7.健康教育
(1)心理指导：针对病人的思想顾虑给予解释，消除病人的紧张心理。
(2)饮食指导：低盐、低热量、低脂、易消化饮食，少量多餐、避免饱餐。
(3)防止便秘：多摄入水，多食粗纤维食物，排便时勿用力，必要时给予缓泻药或低压肥皂水灌肠。
(4)休息和活动指导：绝对卧床期间，训练病人养成床上排便的习惯。当病情稳定后，逐渐增加活动量，以不引起不适感为宜。
(5)用药指导：向病人讲解药物作用及不良反应，发现异常应及时与医护人员联系。
(6)出院指导：指导病人注意保暖、预防感染。教会病人控制疼痛的方法，随身携带硝酸甘油。教育病人按时服药，定时到医院复查。
