2018年11月28日 栏目首页
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第一节-护理程序
一、A1
1、护理记录的PIO格式中的O是指
A、护理评估
B、护理措施
C、护理结果
D、护理问题
E、护理评价
2、护理程序中最基础的步骤是
A、护理评估
B、护理诊断
C、护理计划
D、护理实施
E、护理评价
3、关于护理程序的论述，不正确的概念是
A、建立在人、环境、健康、护理这四个基本概念之上
B、是一种系统的为护理对象提供全面、整体护理的工作方法
C、是一种系统方法，是实施计划性、连续性、全面整体护理的理论与实践模式
D、是一种临床护理工作的简化形式
E、是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程
4、手术前护士收集的患者资料中，属于客观资料的是
A、瘙痒
B、恶心
C、腹痛
D、血压
E、恐惧
5、为入院患者评估，收集资料的方法不妥的是
A、通过医生查体获得资料
B、通过观察患者的非语言行为了解客观资料
C、通过与患者、家属交谈获得资料
D、通过阅读患者病历获得病史资料
E、通过护理人员健康评估获得资料
6、患者入院后护士收集相关资料，以下不需要收集的资料是
A、患者的年龄、民族、职业、宗教信仰
B、患者的对健康和疾病的认识、精神及情绪状态
C、患者的现病史
D、患者的手术、过敏史
E、患者家庭成员的生活方式
7、护士在收集患者资料过程中，不正确的是
A、所有资料均来自护士与患者的正式与非正式交谈
B、正式交谈前应做好充分的准备，有目的的引导患者交谈
C、正式交谈的内容应贴近患者的病情
D、非正式交谈常在为患者提供护理服务的过程中进行
E、非正式交谈有助于护士和患者感情的增进及对病情的了解
二、A2
1、患者，男性，58岁，因发热待查入院。护士为其测量生命体征每天4次，此措施属于
A、基础护理
B、身体评估
C、护理管理
D、专科护理
E、健康教育
2、患者男性，30岁，建筑工人，因长时间在烈日下工作导致神志不清，急诊入院，查血压70/50mmHg，皮肤湿冷，体温35℃，心率115次/分，针对该患者首要的护理诊断是
A、有感染的危险
B、清理呼吸道无效
C、知识缺乏
D、体液不足
E、体温过高
3、患者男性，50岁，因夜间阵发性呼吸困难入院，诊断为二尖瓣狭窄，入院评估发现患者呈二尖瓣面容，收集此资料的方法属于
A、视觉观察法
B、触觉观察法
C、听觉观察法
D、嗅觉观察法
E、味觉观察法
4、患者男性，57岁。有发作性心前区疼痛史2年，因平日工作较忙，未就诊检查治疗。2小时前，患者因着急而发生持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，急诊入院，诊断为冠心病急性广泛前壁心肌梗死，医嘱绝对卧床休息。护士评估后作出如下护理诊断，排在首位的是
A、潜在并发症：心源性休克
B、胸痛：与心肌缺血、坏死有关
C、恐惧：对心肌梗死可能致死感到恐惧
D、知识缺乏：缺乏有关冠心病预防的知识
E、进食、入厕、卫生自理缺陷：与心肌梗死后24小时之内绝对卧床休息有关
5、患者女性，45岁，因高血压入院，护士收集到以下资料，属于患者客观资料的内容是
A、咽喉部充血
B、头晕头痛
C、不想吃饭
D、感到恶心
E、全身无力
6、郑某，男，72岁，在家洗澡不慎滑倒，致右下肢股骨颈骨折入院，给予患肢持续牵引复位。病人情绪紧张，主诉患肢疼痛，评估病人后，护士应首先解决的健康问题是
A、躯体移动障碍
B、焦虑
C、生活自理缺陷
D、疼痛
E、有皮肤完整性受损的危险
7、患者男性，40岁，出租车司机。因肺炎球菌性肺炎入院，患者咳嗽，呼吸困难，自觉头胀痛，恶心，不思饮食，全身无力。体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸浅快，皮肤口唇发绀。要求医生尽快治好疾病回去工作。排列在首位的护理诊断应该是
A、舒适的改变：疼痛
B、气体交换受损
C、活动无耐力
D、体温过高
E、焦虑
8、患者男性，71岁，因呼吸窘迫综合征入院，护士系统地运用视、触、叩、听、嗅等评估手段和技术收集资料，其中通过触觉观察获得的资料是
A、意识状态
B、营养状态
C、脉搏的节律
D、皮肤的颜色
E、呼吸的频率
9、患儿2岁，因支原体肺炎入院，平时由保姆照顾，此时收集资料的主要来源是指
A、患儿母亲
B、患儿自己
C、患儿的病历
D、文献资料
E、患儿保姆
10、患者女性，16岁，因急性心肌炎入院，患者意识清醒，语言表达准确，此时收集资料的直接来源是指
A、患者亲属
B、患者自己
C、门诊病历
D、文献资料
E、医生
11、患者男性，35岁。近期便血频繁，身体虚弱。其主要护理诊断是
A、潜在并发症：感染
B、排泄形态改变：便血
C、营养失调：与便血有关
D、身体虚弱：因为患者有便血
E、体液不足：与便血丢失体液有关
三、A3/A4
1、某患儿，女，2岁，以急性泌尿系感染收入院，有发热、腹痛、尿痛、排尿时哭闹。
<1>、护士进行护理评估时应注意下列哪方面
A、卫生习惯
B、饮食习惯
C、居住环境
D、活动习惯
E、家庭环境
<2>、为减少排尿时的不适，护士应当告诉家长采取何种措施
A、注意休息
B、多喂水
C、排便后清洁外阴
D、减少排尿
E、服止痛剂
2、患者女性，68岁。2型糖尿病15年，皮下注射胰岛素控制血糖。入院时大汗淋漓、高热、呼出气体呈烂苹果味。住院治疗1周，血糖控制在正常范围。
<1>、患者“呼出气体呈烂苹果味”，收集此资料的方法属于
A、视觉观察法
B、触觉观察法
C、听觉观察法
D、嗅觉观察法
E、味觉观察法
<2>、患者认为出院后不需监测血糖，此时患者的主要护理问题是
A、潜在的血糖升高
B、感染的危险
C、知识缺乏
D、食欲下降
E、不合作
3、患者男性，43岁。因腹痛伴发热、恶心呕吐，以“急性胃肠炎”收住院。入院时患者呈急性面容，精神萎靡，查体：体温38.1℃，脉搏100次/分，粪便呈水样。
<1>、属于主观资料的是
A、水样粪便
B、脉搏100次/分
C、体温38.1℃
D、腹痛
E、急性面容
<2>、对该患者首先应解决的护理问题是
A、精神萎靡
B、疼痛
C、焦虑
D、发热：体温38.1℃
E、体液不足
[NT:PAGE=答案及解析$]
答案部分
一、A1
1、
【正确答案】 C
【答案解析】 护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录：
P(problem)：病人的健康问题。
I(intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施。
O(outcome)：护理后的效果。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 A
【答案解析】 护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 D
【答案解析】 护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
4、
【正确答案】 D
【答案解析】 只有血压是器械测量出来的结果，其余选项都是患者主诉的。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
5、
【正确答案】 A
【答案解析】 资料的来源：
(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。
(2)间接来源：
①病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。
②其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。
③目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。
④医疗、护理的有关文献记录。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
6、
【正确答案】 E
【答案解析】 一般不需了解患者家庭成员的生活方式。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
7、
【正确答案】 A
【答案解析】 收集资料的方法除了交谈还有观察、护理体格检查、查阅病历等。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
二、A2
1、
【正确答案】 A
【答案解析】 新入院的患者(含发热和不发热)常规测量生命体征，每天4次，连续观察3天。3天后，体温正常者改为每天1次;发热者根据病情可继续密切观察。此工作属基础护理的内容。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 D
【答案解析】 根据题干可知，患者因中暑导致休克，此时首要的护理诊断是体液不足。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 A
【答案解析】 (1)视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。
(2)触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。
(3)听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。
(4)嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。
入院评估发现患者呈二尖瓣面容，收集此资料的方法属于视觉观察法。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
4、
【正确答案】 B
【答案解析】 护理计划排列顺序：
1)首优问题：直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。
2)中优问题：不直接威胁护理对象的生命，但能造成躯体或精神上的损害的问题。
3)次优问题：人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。
患者持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，所以排在首位的护理诊断是胸痛。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
5、
【正确答案】 A
【答案解析】 资料的类型：根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。
(1)主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。
(2)客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。选项中B是主观资料。
而头痛头晕属于护理对象的感觉，应归为主观资料。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
6、
【正确答案】 B
【答案解析】 A、B、C、D、E都是患者存在的护理问题，但目前最主要的问题是焦虑和疼痛，患者精神紧张会影响他对疼痛的感知，强化疼痛的感觉，因此应首先解决患者的焦虑问题，使患者情绪稳定下来，疼痛也能在一定程度上得到缓解。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
7、
【正确答案】 B
【答案解析】 气体交换受损与呼吸困难有关。而体温过高与肺部炎症有关。
两者放在首位的护理诊断是气体交换受损，呼吸困难容易发生窒息，最危险。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
8、
【正确答案】 C
【答案解析】 观察：观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。常用的观察方法如下：
1)视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。
2)触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。
3)听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。
4)嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。
其中通过触觉观察获得的资料是脉搏的节律。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
9、
【正确答案】 E
【答案解析】 资料的来源
(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。
(2)间接来源：
①病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。
②其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。
③目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。
④医疗、护理的有关文献记录。
患儿平时由保姆照顾，此时收集资料的主要来源是指患儿保姆。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
10、
【正确答案】 B
【答案解析】 资料的来源
(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。
(2)间接来源：
①病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。
②其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。
③目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。
④医疗、护理的有关文献记录。
患者意识清醒，语言表达准确，此时收集资料的直接来源是指患者自己。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
11、
【正确答案】 E
【答案解析】 患者近期便血频繁，身体虚弱。其主要护理诊断是体液不足：与便血丢失体液有关。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
三、A3/A4
1、
【正确答案】 A
【答案解析】 女婴尿道短，尿道外口暴露，接近肛门，易感染，婴儿会阴部的护理对预防泌尿系统感染很重要。所以在评估时要仔细了解卫生习惯。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
【正确答案】 C
【答案解析】 女婴尿道短，尿道外口暴露，接近肛门，易感染，因此要做好婴儿会阴部的护理。多喝水并不能减少排尿时的不适。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 D
【答案解析】 嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。
“呼出气体呈烂苹果味”很明显，属于闻到的气味，所以应该选择嗅觉观察法。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
【正确答案】 C
【答案解析】 糖尿病患者的护理问题有：
1.营养失调：高于机体需要量或低于机体需要量 与胰岛素分泌绝对或相对不足，导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关
2.有感染的危险 与营养不良及微循环障碍有关
3.焦虑 与血糖控制不佳及长期治疗加重经济负担有关
4.知识缺乏：缺乏有关热量计算、饮食换算、运动锻炼方式、病情监测、治疗方法、低血糖症和并发症的防护等方面的知识
5.潜在并发症：低血糖反应，酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷
患者出院后仍需检测血糖，此时患者认为不需要检测血糖，属于知识缺乏。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 D
【答案解析】 主观资料即护理对象的主诉，是其对经历、感觉、思考及担心的内容进行的诉说。
客观资料是护士通过观察、体检或借助诊断仪器和实验室检查获得的资料。
所以此题选择D。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
【正确答案】 E
【答案解析】 首先解决的问题指直接威胁护理对象生命、需要立即采取行动的问题。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
