2018年07月23日 栏目首页
大家快来看！！！小编整理了2018年卫生资格内科主治医师的知识点。2018内科主治医师的相关专业知识点整理如下：
（一）内科诊疗常规：支气管原肺癌
X线表现
1.中央型肺癌：肿瘤向管内生长可阻塞支气管，不完全阻塞时可出现局限性肺气肿，远端感染可表现为肺炎或肺脓肿征象。完全阻塞可出现肺不张，有时伴有肺门淋巴结肿大时可出现下缘呈S状的肿瘤征。有时可表现一侧肺门增大或不规则的肺门肿块。
2.周围型肺癌：早期可表现片状、边缘不清的淡薄阴影，也可表现小结节阴影，边缘毛糙。肿瘤再增大可呈圆形或类圆形的肿块，密度高，边缘清楚，可呈分叶状，有脐凹或细毛刺征。肿瘤向肺门淋巴结蔓延，可见其间引流淋巴管呈增粗的条索状阴影，最后可见肺门淋巴结肿大。肿瘤继续增大，癌细胞坏死，可呈现厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞，甚至可呈空泡状，如有感染可见液平。肺癌发生支气管播散，可见似支气管肺炎的片状阴影。
3.细支气管肺泡癌：结节型，多呈单个的圆形阴影。如为弥漫型，两肺有大小不等的结节样阴影，边界清楚，密度较深，随病情发展可逐渐增大、增多，融合成大片阴影。
诊断要点
肺癌的治疗效果取决于早期诊断。早期症状：
1.刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效。或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者;
2.持续痰中带血而无其他原因可解释;
3.单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变;
4.反复同一部位的肺炎;
5.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无脓痰、抗生素治疗效果不佳;
6.原因不明的四肢关节痛，杵状指(趾);
7.x线有肿瘤征象;
8.原有肺结核病灶已稳定，其他部位出现新的病灶，或在抗结核治疗下阴影增大，或空洞形成。出现上述症状均应疑有肺癌，然后作下列各项检查。
有时1次检查未获结果，还要反复进行检查。
(1)X线检查：平片正侧位X线摄影，病灶断层或CT检查，病灶太小可作薄层CT扫描，1.5～3mm以及快速双螺旋式CT对≤3cm的病灶可作出诊断。
(2)脱落细胞检查，一定是深部咳出的新鲜痰，阳性率可达70%～90%。
(3)纤维支气管镜检查：可见支气管的间接或直接征象，在管腔内肿瘤可活检，或刷取粘膜作细胞学检查，冲洗液可找脱落细胞。对周围型的可通过纤支镜进行肺活检，支气管内间接征象可用针刺吸引作细胞学检查，总阳性率80%一90%。此外，还可通过纤支镜对已知肺癌局部行激光或药物注射治疗。
(4)活组织检查：浅表淋巴结、前斜角肌脂肪垫作病理检查，可判断有无转移和细胞类型。通过纵隔镜检查明确有无纵隔淋巴结转移，以指导手术治疗。
(5)放射性核素扫描：对肿瘤有无转移特别是骨转移有帮助。
(6)血清学检查：包括多种活性物质，如激素、酶、抗原和癌胚蛋白等。仅可作参考，无特异性。
(7)剖胸探查：对高度怀疑肿瘤，经上述各项检查不能确定而又有手术切除条件者，应尽早手术切除，同时可作诊断。
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（二）肺间质性疾病
【诊断】
本组疾病的病因不同，临床表现也各异，可参考各原发疾病有关章节。在仅就其共同表现略述如下：
1.临床表现：主要表现为进行性加重的呼吸困难，早期有乏力、衰弱，以
后有运动或劳累后气短，晚期在休息时亦有呼吸困难，干咳、少痰、胸痛，发热少见。体检在肺底可闻湿啰音，类似尼龙搭扣拉开时声音(Velcro啰音)。重者可有发绀、杵状指(趾)、右心功能不全、呼吸衰竭等。
2.影像学检查：X线胸片是发现本病的重要手段，可见广泛细小结节状、小斑片状阴影和多发性环状、蜂窝状或网状影等。也有呈磨砂玻璃样影，高分辨CT可提高诊断能力。67Ca易在肺慢性炎症组织中积聚，阳性率高达90%，但特异性低。
3.支气管镜检和肺泡灌洗液检查：纤支镜检有利于鉴别诊断，还可行经支气管肺活检，但取标本较小，对ILD可诊断，而难辨其病因。
经纤支镜肺泡灌洗检查，可根据灌洗液中细胞分类区别肺泡炎类型。T淋巴细胞增至30%～60%者考虑结节病;特发性肺间质纤维化时中性粒细胞常超过10%。有时可见到吸入的异物(如有机、无机粉尘)而明确病因。还可检查某些免疫物、T淋巴细胞亚型、酶类等，有助于诊断。
4.肺功能检查：主要表现为限制性通气障碍，顺应性下降。晚期可有轻度阻塞，弥散量降低，甚至呼吸衰竭。
5.肺活检：开胸或经胸腔镜肺活组织检查是确诊的依据，虽为创伤性手段，但常可免去很多不必要的检查和试探性治疗。不过一般很少进行。因病人不易接受，且有时仍难辨病因。
6.其他：根据可疑病因进行相关检查。
7.鉴别诊断：除鉴别ILD本身的病因外，应与x线胸片上呈弥漫性病变的疾病相区别，如各种原因所致的急性肺水肿、广泛肺出血、血行播散性肺结核、肺泡细支气管肺癌等。
【治疗】
ILD病因明确者应立即停止接触致病因子，病情可缓解，必要时也可用泼尼松。伴发于其他疾病的ILD自然也应作相应病因的治疗。
ILD的治疗目的主要是抑制其肺泡炎。可试服泼尼松(prednison)或其他相应的皮质激素。一般每公斤体重每日lmg，连用1～2月，如无效可停药;如有效，在2-3个月内逐渐减至维持量10mg/d，此后继用时间不一，按病情是否稳
定而定，多数需用1年以上。复发病例需重新如上用药，但可能效果差。有报道可佐以免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢菌素A等，不良反应多，慎用。中药如川芎嗪、丹参、雷公藤多甙等或可有辅助作用。有继发感染或支气管扩张等并发症者给以相应治疗及对症治疗。
【预后】
因原发病不同而异，病因明确，脱离接触后病情可能控制。激素的应用只能控制肺泡炎的发展，不能治疗间质纤维化病变。并发呼吸衰竭、肺心病者预后不良。
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（三）慢性肺源性心脏病
【诊断】
以COPD导致的肺心病为例。
1.临床表现
（1）功能代偿期：主要表现为慢性呼吸道症状，咳嗽、多痰、气喘在活动后加重，逐渐出现乏力、呼吸困难。体检表现有肺气肿体征，可闻干或湿性啰音，肺动脉区第2音亢进，上腹部剑突下有明显的心尖搏动，表现右心受累，颈静脉可充盈。
（2）功能失代偿期：此期主要是缺氧严重，二氧化碳潴留，导致呼吸衰竭或心力衰竭。呼吸困难加重、紫绀、心悸和胸闷等。缺氧进一步加重时，出现神经系统症状、头痛、头昏、躁动不安，语言障碍、幻觉、精神错乱、昏迷、抽搐等。可伴有右心衰竭体征。
2.实验室检查
（1）血液检查：紫肿型患者红细胞计数和血红蛋白常增高，血液粘度和血小板计数增高，合并感染时白细胞计数和白细胞分类中性粒细胞增加。
（2）血气分析：动脉血氧分压降低，伴或不伴动脉血二氧化碳潴留，不同阶段可有不同类型的酸碱失衡(详见“呼吸衰竭”一章)。
（3）痰细菌培养：常见细菌有肺炎球菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、流感杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌等。医院外感染以革兰阳性菌为主，医院内感染以革兰阴性菌为主。
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（四）胸膜炎
【诊断】
胸膜炎的诊断一般可按下列步骤进行：
1.明确有无胸膜腔积液：除常规的询问病史和体格检查外，胸部x线和超声波检查以及其他的影像学检查(必要时如CT检查)可以明确有无胸膜腔积液。
2.确定胸膜腔积液性质：通过抽胸液进行常规和生化检查，以明确胸膜腔积液是漏出液或渗出液。
3.进行病因诊断：在确定胸液性质的基础上，通过进一步相关的检查明确胸膜腔积液的病因。
(1)影像学检查：
胸部x线检查：包括透视、摄片、体层摄影等检查，可以发现肺、胸膜及纵隔病变，为病因诊断提供线索。
CT扫描检查：能更好地显示胸膜有无异常，并且对病变范围、大小及性质有提示作用。同时还能显示肺部病变情况，尤其是纵隔后、心缘或与胸膜腔积液重叠的部位。当怀疑肺部、胸膜肿瘤或胸膜转移时，可做CT检查以协助诊断。
MRI检查：当疑及肿瘤侵犯胸壁、血管、心包或心赃时，可考虑行胸部MRI检查。
(2)胸腔穿刺抽液检查：大约有20%的胸膜腔积液患者通过胸液检查可以确诊，其中包括恶性肿瘤(找到肿瘤细胞)、脓胸(抽出脓液)、结核性胸膜炎(抗酸杆菌涂片或培养阳性)、真菌感染(氢氧化钾染色或真菌培养阳性)、乳糜胸(甘油三酯升高或出现乳糜颗粒)等。
(3)经皮针刺胸膜活检：对于原因不明的以淋巴细胞为主的渗出液或原因不明的胸膜肿块、胸膜增厚等可考虑行胸膜活检，其阳性诊断率一般为40%～75%。
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（五）胸膜腔积液
【治疗】
胸膜腔积液表现为漏出液者，主要针对原发病进行治疗。若积液量很大，可以适当胸腔穿刺抽液，以缓解症状，促进其吸收。 渗出性胸膜积液可以采取下列治疗措施：
1.一般治疗：卧床休息，剧烈胸痛可辅以镇痛剂，咳嗽剧烈者用止咳药如磷酸可待因0.03g口服。
2.胸腔穿刺抽液：少量积液无需特殊处理，胸液量大时，一般每周抽液2～3次，每次抽液量不超过1000ml，防止抽液过快过多而引起复张性肺水肿。
3.积极治疗原发病：根据原发疾病的不同，选择相应的治疗措施见。
4.手术治疗：适用于慢性脓胸、乳糜胸及严重血胸或血气胸患者，经内科保守治疗无效时可考虑。
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